Daniel López Acuña (México, 1954) sabe mucho de emergencias sanitarias. Médico cirujano y doctor en Salud Pública, ha trabajado a lo largo de su carrera en la OPS (Organización Panamericana de la Salud / Oficina Regional de la OMS para las Américas) de 1986 a 2005 y en la sede central de la Organización Mundial de la Salud en Ginebra de 2005 a 2014, institución en la que ejerció como director de Acción sanitaria en situaciones de crisis entre 2006 y 2011, encargándose de la gestión de la respuesta a desastres, conflictos y crisis epidémicas. Actualmente es consultor independiente en salud pública y gestión sanitaria y profesor asociado de la Escuela Andaluza de Salud Pública.
En esta entrevista realizada por videoconferencia, Acuña lamenta la retirada de financiación a la OMS anunciada por Trump, una postura que califica de “criminal”, vaticina un desastre en ciernes para África y América Latina y el freno de la cooperación internacional, y lamenta que Occidente no extrajera lecciones de las epidemias previas que sí llevaron a los países asiáticos a abastecerse y preparar planes de contingencia. El experto también considera que el cambio climático y los hábitos consumistas potencian este tipo de pandemias, de forma que la especie humana puede considerarse parcialmente responsable de la aparición de nuevas patologías mortíferas como la COVID-19.
Sorprende la disparidad de cifras de contagios y muertes entre países con sistemas políticos y sanitarios parecidos y que han adoptado medidas similares como el confinamiento estricto. ¿Cómo se explica?
Se debe a varios motivos, pero hay que esperar y observar porque países como Reino Unido o Francia están evolucionando y no tendrán una situación distinta a la de Italia y España. Francia y Reino Unido padecen una seria saturación de su estructura sanitaria por afectación de las residencias geriátricas y por niveles de muertes y contagios muy altos. Pero más allá de eso, hay varios factores. Uno es la estructura demográfica. Italia o España son países envejecidos en comparación con China o Corea del Sur, los países con mayor esperanza de vida del mundo occidental. Tiene importancia porque el Covid-19 afecta mayoritariamente a personas mayores: la tasa de letalidad por edad se dispara a partir de los 75 años. Independientemente del sistema sanitario, una estructura demográfica así va a resultar más golpeada que otra más joven.
Otro factor es el sociológico, relacionado con la forma de vida. España e Italia son sociedades muy próximas, con mucho contacto interpersonal como besos y abrazos, a diferencia del norte de Europa (no lo es Escandinavia, por ejemplo) y tiene muchos hogares donde conviven tres generaciones, abuelos, hijos y nietos, lo que genera mayor espacio de contacto y contagio. Creo que parte de los contagios explosivos en España e Italia se debe a eso. En España, el 30% de los menores de 30 años vive con sus padres o abuelos; en Alemania o en países nórdicos la cifra desciende al 10%. La estructura social es distinta, y eso se combina con la demográfica.
Un factor que no se ha resaltado lo suficiente es el trasiego turístico y comercial de China a los países europeos más afectados, la globalización de los desplazamientos humanos: el gran volumen primario de turismo es chino. Lo que antes fue turismo norteamericano o europeo es hoy chino. En las fases iniciales en los que no hubo restricciones, hubo un trasiego importante que determinó su implantación, particularmente en Italia. Ese trasiego de viajeros determina esta fase explosiva. Y sumando todos estos factores se generan vulnerabilidades mayores o menores, dependiendo del país, en un grupo de edad. Y por supuesto cuentan también los asentamientos humanos y la densidad de población: las zonas más afectadas son las más pobladas, con más transporte público, como ocurre en Nueva York o Londres.
Algo muy revelador es mirar el mapa del tráfico aéreo en Europa: la humanidad actual no es la de los años 50 o 60, donde la gente se pensaba mucho más viajar y no había el tráfico aéreo actual. Viajamos demasiado, y eso también cuenta en la emergencia de una pandemia casi más que el sistema sanitario, que se encarga del control y de la gestión de la enfermedad en términos de asistencia hospitalaria una vez que existe el problema. Tampoco se debe menospreciar el impacto del patrón cultural de personas muy mayores viviendo en residencias geriátricas, en lugares estrechos, donde conviven: en una pandemia de esta naturaleza eso es pólvora que alimenta el incendio.
Algo que vamos a ver, a menos que el virus reduzca su patogenicidad por razones climáticas, aunque no sabemos si ocurrirá, es el impacto en sociedades y estructuras sanitarias precarias como África o América Latina, donde ni el tejido social ni el sistema sanitario están capacitados para contener la pandemia.
¿Cómo se explica el escaso impacto en el Sureste asiático, uno de los primeros destinos de la población china en el Año Nuevo Lunar –muchos consiguieron salir del país– y también un destino laboral de una enorme comunidad china? Tailandia, con 67 millones, apenas admite tener 1.600 contagiados y el primer contagio se produjo el 13 de enero, ¿cómo es posible que un país con condiciones higiénicas dudosas, centro de transporte internacional, no haya experimentado un pico más alto?
Tiendo a creer que es la temperatura, al menos como factor inicial. Hubo diseminación de población china a Singapur, Hong Kong, Bangkok y Corea del Sur, pero fue curioso que impactara mucho más en este último país en lugar de Tailandia. También me intriga por qué tiene tan poco impacto sanitario en Grecia, donde no hay mucha diferencia en temperaturas respecto al resto de Europa. O por qué Murcia o Andalucía están notablemente menos afectadas aunque también ocurre en Galicia o Asturias, y eso podría tener que ver con el patrón de las densidades de población. Creo que podría ser una combinación de humedad y calor, o incluso que influya más la humedad, pero es un tema que aún no entendemos. Ayer (por el martes) surgió un informe que indicaba que podría haber una asociación estrecha, pero aún no está documentada.
Por supuesto que este virus tiene un comportamiento que no podíamos conocer, que ahora estamos empezando a comprender, porque desde el punto de vista médico es nuevo: no es otro virus que causa el mismo tipo de neumonía. Son neumonías atípicas con una patología especial. Hay informes que plantean que quizás sea un virus que afecta más a la capacidad de oxigenación de los glóbulos rojos y, como consecuencia, determina una reducción de la saturación de oxígeno en los tejidos en lugar de un problema primariamente respiratorio. Pero aún se está investigando, y en medio hay una diseminación salvaje de la transmisión.
En las primeras semanas, hubo un intento de desdramatizar la virulencia del virus, a la que se atribuía muy poca mortandad aunque unas ingentes tasas de contagio ¿Fue una postura equivocada? ¿Si se hubiera alarmado, se habría estado mejor preparado?
No es un tema sencillo. Es una espada de doble filo: una alarma excesiva siembra el pánico social y eso no necesariamente ayuda a las labores de preparación. Hay dos grandes factores que nos han tomado por sorpresa. Uno de ellos es la altísima capacidad de infección, muy mayor a la de otros virus, y con un índice de contagios vertiginoso. El director general de la OMS lo planteó de forma interesante. Llevó 67 días llegar a los 100.000 casos; 11 días llegar a los 200.000 y cuatro días alcanzar los 300.000. Hoy estamos en dos millones de contagios registrados. Esta virulencia es lo que desconcierta a todos, porque no lo habíamos visto antes.
El segundo factor, que a mi modo de ver ha sido uno de los detonantes de la dificultad de las medidas de contención más efectivas, ha sido la gran proporción de casos asintomáticos que transmiten la enfermedad. De 100 infectados, 90 posiblemente no tengan síntomas y es muy difícil identificarlos y aislarlos, pero siguen contagiados. Eso es lo que nos provoca un fenómeno tan explosivo y tan diferente a otras epidemias. En un episodio de Ébola, quien transmite es quien tiene la enfermedad clínica, y aislándoles y tratándoles –-porque existe tratamiento– se puede interrumpir la transmisión y mejorar el curso de la epidemia. En este caso, hemos tenido durante un mes y medio en Europa masas de población asintomática infectada contagiando a otras personas. Por eso no es de sorprender que a todos, desde científicos o autoridades o la propia población, nos haya tomado por sorpresa, de ahí la calma y la ausencia de histeria colectiva.
Hay un momento en el que, y en España se hizo muy pronto, no hay más remedio que reducir el contacto, restringir la actividad social, establecer límites en el ámbito laboral, e imponer el confinamiento porque son la clave del éxito para reducir los contagios. Y la mayoría de la población ha cumplido con gran celo en Europa. Eso, a pesar de que respecto a Asia, hay un cambio de patrón de comportamiento entre Oriente y Occidente. Las sociedades confucionistas tienen mayor capacidad de aplicar disciplina y aguantar disposiciones colectivas o gubernamentales. Veremos las dificultades que habrá en África y América Latina con un confinamiento en situaciones precarias, en ciudades perdidas, en favelas, en aldeas… En Europa hay una estructura de empleo muy ligada a las empresas, pero en América Latina o África el empleo informal es enorme, y la supervivencia depende de salir a la calle, del microcomercio, del comercio ambulante. Pensar en interrumpir todo eso es interrumpir el flujo de ingresos en países sin mecanismos de protección social, donde además no hay medidas de regulación económica.
En España se han tomado muchísimas medidas: países menos afectados como Suecia han hecho ERE con despidos definitivos y masivos al día siguiente, sin estar tan afectados como España. Ha habido un intento de amortiguar la situación aunque seguramente solo estemos a la mitad del camino. Y ojalá se vaya hacia la renta social básica para proteger a las personas.
Habla de África y América Latina, y me viene a la cabeza el ejemplo de India, donde buena parte de la población no tiene una vivienda donde confinarse aunque lo exija el Gobierno.
India ha aplicado el confinamiento y es fundamental para quien se lo pueda permitir, pero una vez que se sale del mundo desarrollado hay una enorme cantidad de colectivos vulnerables: los sin techo, los refugiados, los migrantes, los solicitantes de asilo, y esto ocurre incluso en Europa, piense en los campos de Grecia. El problema es esa mezcla de economía informal y asentamientos de población precarios y servicios inexistentes para enormes masas de población en África o América Latina, con acceso reducido a servicios sanitarios. Es una situación que da miedo, y seguramente se producirá un importante subregistro del número de víctimas en esos países. Lo único que podrá salvarles será el clima y la variación estacional. Y el factor generacional, el hecho de que en África la población es más joven. La epidemia se ceba en personas mayores especialmente con patologías previas, diabetes, hipertensión, cáncer, inmunodepresión… por eso las sociedades más envejecidas son las más vulnerables.
En otros países podemos tener menos víctimas, pero si visualizamos el número de personas hospitalizadas en España, unas 70.000, y el número que ha sido ingresado en UCI, unos 7.000, es inimaginable esa situación en África porque carece de infraestructura hospitalaria o cuidados intensivos, y eso es aplicable a muchos países de América Latina.
Se ha hablado mucho de la ocultación inicial de información por parte de China del brote. ¿Cómo funciona la cooperación de la OMS con los países? ¿Tienen competencias para investigar de forma independiente, existe acceso a las instalaciones sanitarias o dependen de la colaboración que deseen prestar las autoridades sanitarias?
Es importante conocer el marco jurídico, especialmente tras el anuncio de Donald Trump de retirar la financiación a la OMS, que será más que criminal en estos momentos. Primero, la OMS no es un Interpol sanitario, no tiene capacidad de intervenir sino que depende de sus acuerdos con los Estados miembros individuales. Es un ente intergubernamental formado por 193 países, sus ‘accionistas’ podríamos llamarles, porque aportan una aportación fija para financiarla. No tiene independencia para intervenir, plantea la coordinación sanitaria entre los países que la forman. Es muy fácil quedarse con la distorsión potenciada por los medios o por el cine, pero no tiene libre acceso ni eso forma parte de sus atribuciones. Se rige por el Reglamento Sanitario Internacional, aprobado por todos los países miembros, y que justo se revisó tras el SARS. Ese reglamento tiene límites y depende de que un Estado miembro que experimenta una epidemia la notifique.
La OMS ayuda a contenerla y alerta al resto de países. Si adquiere un plano internacional, se evalúa si es una emergencia de salud pública internacional o no. Puede que se tardara una semana más de lo debido en hacerlo, pero no más tiempo. China comenzó a ver casos de neumonía a finales de diciembre pero no sabía que se trataba de una nueva enfermedad hasta el 31 de diciembre. Además, al principio se confunde con una gripe estacional. Es posible que tardara en reportarlo, que no se abriera al principio, pero en enero quedó claro que había que trabajar en colaboración con la OMS y ellos mismos sellaron de forma draconiana la provincia de Hubei. Cuando han surgido epidemias en EEUU, ni siquiera han avisado a la OMS, se ha encargado a su propio organismo, el Centro de Enfermedades Infecciosas. El trabajo para investigar una potencial pandemia es fruto del acuerdo entre el país afectado y la OMS, y creo que se está acusando aChina por razones políticas.
Me ha tocado trabajar con epidemias en muchos países en África y América Latina, y es frecuente que los líderes no acepten que se declare una epidemia para no afectar al turismo o a su economía. Lleva mucho tiempo que los dirigentes comprendan la urgencia que implica para proteger a sus poblaciones y también a otros países. A mí me correspondió, con otras agencias de la ONU, negociar con Robert Mugabe para que este aceptara que había una epidemia de cólera en Zimbabue, a la que se llamaba “episodios de diarrea acuosa aguda” porque no quería llamarlo cólera. Solo cuando logramos que lo aceptara se pudieron abrir los canales de ayuda humanitaria.
Esto lleva ocurriendo muchos años, porque todo país trata de escudarse ante la posibilidad de ser señalado como país en emergencia sanitaria. Los países miembros de la ONU no quisieron ceder soberanía en la investigación de brotes epidémicos, lo consideran su territorio, y la OMS solo puede propiciar la cooperación pero no intervenir porque no figura en su ordenamiento jurídico. Y yo me pregunto, en un mundo globalizado, con riesgos sanitarios globales, ¿hay que seguir con la lógica de Estado-nación o habría que ir hacia un mecanismo de gobierno mundial que nos aporta una seguridad sanitaria mundial? Ha habido un desfase entre un mundo globalizado y las estructuras de gobierno basadas en el Estado nación para problemas que pueden arrasar poblaciones sin respetar fronteras.
¿Cómo se explica el número de muertos en China, o de contagios, con el volumen de población que tienen?
Es muy difícil saber el número real. Todo hace pensar que pueda ser mayor al oficial, pero no creo que estén ocultando que la epidemia sigue viva en Wuhan o Hubei cuando se ha informado de que se ha controlado la infección. Sí puede ocurrir que haya habido más muertos y más ingresados, pero las estadísticas sanitarias tienen un problema: a más pruebas, más casos. Y eso está pasando aquí, no porque haya más transmisión sino porque hay más información. ¿Hubo total transparencia en China? Probablemente no, pero eso no nos sorprende porque es un reflejo de China. En la mayoría de países en los que he trabajado no hay plena transparencia en sus cifras en una situación así. Después asumen que hay que ofrecerlas, por la presión internacional, pero es una limitación estructural.
Si el foco de la pandemia se hubiera originado en España en lugar de China, o en cualquier otro sistema democrático, ¿se hubiera extendido con la virulencia actual o los países se habrían aprovisionado antes?
Creo que sí juega un papel esa transparencia inicial, pero hay dos dimensiones. Lleva tiempo entender que una nueva patología es un nuevo virus, en especial con potencialidad pandémica. Esto hubiera pasado igualmente en China, España, Alemania o Reino Unido: al principio, las muertes se habrían tomado por consecuencia de una gripe estacional. Por eso no sé si habría sido más rápida la identificación en China o en Occidente. Es probable que se hubiera diseminado la información de mejor manera protegiendo más a la población pero, internacionalmente, no solo la OMS sino todos los países hemos fallado a la hora de ver venir la tormenta.
La realidad es que desde 2009, cuando se dio el conato de epidemia de gripe aviar, se hizo mucho énfasis en la necesidad de hacer preparativos, planes de contingencia, equipos protectores, tener todo listo para una epidemia de gripe. Y todos bajaron la guardia. No había suficientes EPI, ni sistemas de contingencia, ni los equipos sanitarios a punto. No nos habíamos creído que podía haber una epidemia, y ahora resulta que la tenemos y es devastadora. Ojalá aprendamos y desarrollemos preparativos mayores, pero despertarse con la noticia de la retirada de financiación de Trump de la OMS no ayudará.
Resulta muy chocante que la producción de todo el material sanitario haya sido externalizada a Asia, en lugar de tener empresas propias en Europa, sobre todo cuando hubo precedentes de epidemias en esa parte del mundo bastante recientes.
Absolutamente. Todos los países occidentales, todos, se han dado cuenta del profundo error que se ha cometido por una aparente lógica económica por no tener reservas estratégicas ni capacidad de producción para bienes que son estratégicos. Espero que los países empiecen a pensar que, igual que se tienen reservas de armamento, siguiendo una lógica militar, tendrían que tenerse en caso de guerras patogénicas. Esto está revelando que era muy fácil dejarlo en manos de la mano de obra barata, pero no era buena idea. A eso se suma el comportamiento salvaje cuando hay demandas masivas, el hecho de distraer envíos de un país a otro mediante sobornos, de pretender comprar la producción exclusiva de una vacuna… Estamos viendo una falta de solidaridad y humanidad impresionante.
Se está produciendo en esta crisis un conflicto abierto entre el mercado y la prioridad sanitaria, hasta el punto de que algunos países optan por la inmunidad grupal como solución con tal de no arriesgar el desarrollo económico. ¿Qué lecciones se deben extraer?
Quienes apostaron inicialmente por la inmunidad grupal infravaloraron la capacidad de transmisión del virus y el impacto en la infraestructura sanitaria y en la población de edad avanzada. Hoy queda claro que, si uno no hace nada y deja correr la epidemia, se arriesga a muchísimas muertes y a un colapso completo de la infraestructura. Por eso Reino Unido tuvo que rectificar. Hay mucha gente tentada aún por la inmunidad en grupo, pero con este virus no se puede jugar a eso porque solo será controlado cuando haya vacuna, en la medida en que estemos preparados para una segunda oleada si es antes de la vacuna. Los primeros estudios de seroprevalencia, realizados en Alemania, muestran que el 15% de la población se ha infectado con o sin síntomas. El que se va a realizar en España a partir del fin de semana creo que arrojará una seroprevalencia de infección (es decir, gente que ya ha tenido o que tiene actualmente la infección) no mayor del 10% y en algunas comunidades inferior, lo que implicará que al menos unos 5 millones de españoles han sido infectados durante este periodo.
Pero eso nos deja con más de 40 millones susceptibles de contagiarse en el caso de que haya un rebrote en un próximo ciclo estacional, el próximo otoño. La inmunidad grupal no nos va a proteger, ni siquiera tras otro ciclo estacional, en todo caso perpetuará el problema. Pero creo que se irá descartando porque puede funcionar para infecciones que no tengan la letalidad de esta.
Leí la declaración de un experto internacional que decía: “La gente cree que es una cuestión de dos semanas, pero va a ser cuestión de dos años”. ¿Cuántos rebrotes cabe esperar? ¿Pueden ser más virulentos que el actual
No se puede descartar que mute y se vuelva más virulento. No sabemos a qué rapidez va a mutar, como ocurre con la gripe estacional, que obliga a preparar cada año vacunas con cepas distintas de virus. Aún es pronto para saberlo. Tenemos indicios con el SARS y el MERS, ambas producidas por coronavirus, pero mucho depende de si se halla vacuna. Si la hay, se puede pensar que será controlada y quedará como una infección residual solo en núcleos no inmunizados, si se logra una inmunización masiva. Pero eso llevará un año. Si el comportamiento del virus es de ciclos de baja efectividad durante la época de calor y alta efectividad en los meses de frío como parece probable, entonces tendremos que estar preparados para otra pandemia en octubre o noviembre, el próximo invierno y, en este caso, habrá que tener bien aprendidas las lecciones y tener la capacidad de controlar mucho más rápido cualquier caso que surja con más cinturones sanitarios e incluso con confinamiento si se sale de control. Hay suficientes lecciones para estar preparados y ajustar la infraestructura sanitaria, aunque todo dependerá de cómo se comporte el virus.
¿Cómo va a afectar esta situación a la cooperación internacional, ahora que se concentran todos los recursos en la pandemia?
El escenario es muy sombrío. El impacto de la crisis económica va a determinar que uno de los ámbitos de recortes se produzca en el presupuesto de cooperación bilateral al desarrollo, como pasó en la crisis de 2008, e incluso el riesgo de reducir, como se está viendo ahora, la aportación a organismos multilaterales de cooperación. Ese escenario es fatal para la cooperación en el momento en que más se necesita. Y no solo cooperación sanitaria, sino también de desarrollo sostenible, de ingresos y medios de vida, de protección social para sectores desprotegidos. Veo una contracción de los fondos para la cooperación al desarrollo, y me temo que ni siquiera haya una canalización de la cooperación hacia la lucha contra la pandemia y sus consecuencias económicas y sociales, sino que entremos en una situación de abandono para los países que requieren cooperación.
Las crisis también suelen ser atendidas según su visibilidad geopolítica y hay muchas crisis olvidadas y crónicas como Libia, Sudán del Sur, Chad, Yemen o Palestina. Si ya no tenían suficientes recursos para atender necesidades inmediatas, creo que se verán terriblemente afectadas por esta situación.
Las pandemias son impredecibles, pero ¿hasta qué punto estamos favoreciendo con la globalización y la voracidad consumista ilimitada a la aparición de nuevas enfermedades? Parece que los avances científicos son lastrados por la economía de mercado.
Creo que debemos echarnos un poco de culpa. Por un lado, las formas de desarrollo depredador de la naturaleza y de los recursos naturales contribuyen a rupturas ecológicas que no podemos aún vislumbrar, no solo a la supervivencia de especies sino también en los equilibrios de la naturaleza. Los efectos del cambio climático, de nuestros patrones depredadores, del hiperconsumismo o la globalización a ultranza en términos de transporte son ingredientes que nos llevan a incrementar el riesgo de pandemias. Estos saltos de los reservorios [organismos que alojan virus, bacterias u otros microorganismos que pueden causar una enfermedad contagiosa y propagarse hasta producir una epidemia] animales a los humanos no son accidentales, ocurren porque los espacios naturales reservados, donde se contenían estos reservorios de patógenos, han sido transgredidos o invadidos, o porque virus congelados en el Ártico o en la Antártica empiezan a descongelarse y no sabemos ni siquiera cómo se comportan ni cuántos son. Creo que el confinamiento demuestra que se nos había ido la mano con el consumismo y los viajes y que debemos moderar ese hiperconsumo con el impacto devastador que tiene en la naturaleza.
