Susana Pilar Gaytán Guía , profesora del departamento de Fisiología de la Universidad de Sevilla, inauguró hace unos días las charlas científicas en los bares de la capital andaluza suspendidas a causa de la pandemia. En la terraza del café Bulevar, en plena Alameda, desplegó su pantalla, sus diapositivas y se puso a hablar del dolor. Y de su libro. Acaba de publicar ¿Por qué me duele? La ciencia del dolor el valor del dolor y cómo la herencia cultural condiciona nuestro modo de afrontarlo .
De todo ello reflexionó en la charla, donde no tuvo el más mínimo reparo para decir, ante una fotografía de Brad Pitt, que por ser guapo no siempre iba a tener razón. Decía el actor algo así como que tenemos que sufrir para sentirnos mejor. Ni tiene razón Brad Pitt, ni Buda, ni toda la tradición judeo-cristiana, dice ella, que trata de acercar la ciencia, con un lenguaje sencillo y muchas risas, a todo el público. Su mensaje es claro: “Un mundo con dolor bajo control. Que sufrir, que aguantarse, no sea tu única opción ”.
Está contenta por el reciente premio Nobel de Medicina y Fisiología a David Julius y Ardem Patapoutian por hallazgos que han hecho posible desarrollar tratamientos contra el dolor agudo y crónico. Por avanzar en su disciplina. Pero no entiende qué más tiene que hacer una mujer para que se lo den. Se refiere, en concreto, a la descubridora de la vacuna contra la COVID-19, Katalin Karikó .
En esta entrevista, realizada días después en su despacho del área de Igualdad de la Universidad de Sevilla, con dos mascarillas y una figura luminosa, al fondo, de una mujer-diosa elaborada por su hija, profundiza en la necesidad de tratar el dolor para garantizar nuestro derecho al bienestar . Habla también, con el 25-N a las puertas, de su línea de investigación sobre el proceso de recuperación de mujeres víctimas de violencia de género. Según explica, los elevados niveles de oxitocina, que son buenos cuando no hay violencia, funcionan en contra de estas mujeres al hacer que el cerebro disminuya la capacidad de respuesta.
¿Por qué duele, por qué nos duele?
El reino animal es un reino doliente. Los seres vivos que clasificamos como animales son aquellos que sienten dolor. Máximo respeto si le hablas a las plantas, pero ellas no te escuchan. Ya está. Aviso. Y no te escuchan ni sienten dolor porque carecen de los receptores. ¿Qué es el dolor entonces? Es la activación de esas estructuras que están encargadas de identificar riesgos potenciales y por eso duele. Lo que te llega al cerebro es ‘ay’. Peligro. Me estoy quemando, me estás pegando, me estoy inflamando. Es un aviso de que algo no está funcionando como debería. Es el mecanismo que desencadena todas las respuestas de defensa. Es la forma de despertar a tu organismo para protegerse. Por eso nos duele y por eso es tan importante que nos duela.
Lo ideal es vivir sin dolor, entiendo, pero necesitamos sentir dolor para detectar problemas. ¿Cómo podemos conjugar esto?
Es necesario sentir dolor, pero es fundamental controlarlo. La existencia de personas que carecen de la capacidad de sentir ese dolor nos informa de lo importante que es que el mecanismo se desencadene. Pero una vez que ya ha cumplido ese papel de identificación del daño, la tecnología, la ciencia, la clínica en general nos ofrece un montón de herramientas que nos permiten controlarlo. Sufrir lo justo para echar el día. Si ya no sirve para lo que debía, entonces el propio dolor se convierte en un problema. Y es cuando toca gestionarlo. Y para eso están la analgesia, la anestesia, todos los mecanismos que nos permiten controlarlo. Sin dolor no, por favor; controlar el dolor, sí, absolutamente. Los límites del sufrimiento tienen que estar bien definidos y darnos permiso para quejarnos. Solamente puedo saber cuáles son las herramientas adecuadas para combatir tu dolor si me dices cuánto te duele. Y cada dolor cuenta una historia en concreto.
Pero hay mucha gente que no se queja aun sintiendo dolor… ¿Eso es un problema, no? ¿Y cuánto hay de social en ello?
Claro que lo es. Porque además nos hemos educado en esa idea de no llorar, no quejarse, aguantar todo lo que se pueda. Eso es un error porque a lo mejor cuando acudes al médico ya es demasiado tarde. Hay que aprender a describir el dolor, a identificarlo. Y describirlo lo más precisamente posible. Eso no es siempre fácil porque puede ser un dolor referido. Los dolores de espalda, por ejemplo, son muy engañosos. Puede ser desde que te haya dado una lumbalgia o que se esté reflejando una cosa peor, y eso hay que investigarlo. Los dolores abdominales también son referidos. A un niño le duele la tripa. ¿Y eso qué significa? Vamos a ver si hay fiebre o simplemente se ha dado un atracón de chuches. Todo eso son grados y ahí la clínica tiene que identificarlo. En el origen del libro está justamente eso. Mi madre es un ejemplo paradigmático de esto. Ella tenía un dolorcito y así se lo dijo al médico. Y era una metástasis ósea de cáncer de mama. Ese dolorcito.
¿Se hace menos caso a las personas mayores?
Hay una infravaloración constante del dolor de las personas mayores. Se ve como que es normal que te duela. No. Es frecuente. Y frecuente no es normal. Frecuente es el número de personas afectadas, pero sigue siendo una patología. En general, en los servicios de atención primaria se infravalora el dolor asociado a las personas mayores, pero, además, mi madre lo definió como un dolorcito. A ver, el pronóstico final hubiera sido el mismo, pero el grado de padecimiento al no utilizar las herramientas que tenemos sí estuvo muy mal. De ahí mi insistencia en que todo el mundo debe aprender a quejarse.
Hemos crecido con madres, mujeres a nuestro alrededor que no solían quejarse ni suelen hacerlo.
Y hombres también. ¿Te vas a quejar por eso? A nosotras nos decían desde chiquitita que para presumir había que sufrir. Y a los hombres que debían ser Rambo. Mi coronel, no siento las piernas. Vamos a ver, no llores, ¿te vas a quejar por eso? Con todo el sexismo que hay detrás de eso. Ellos tienen que aprender a quejarse también.
En definitiva, está mal visto socialmente quejarse.
Está muy mal visto y ese efecto se ha traducido a lo largo de la historia. En el libro hay un montón de ejemplos, pero yo pongo los dos extremos para que no parezca que es solo cosa de la civilización occidental aquello del sacrificio y mortificación como idea de santidad. Esto está evidentemente en la judeo-cristiana, pero también en la musulmana, en la budista… Se ha considerado que fuese de algún modo adaptativo. Si lo reflexionas, cuando no tenías herramientas, tal vez era para darle un sentido. Todo esto se traduce en una vida mejor, en un poco la idea budista del ‘soy capaz del trascender al sufrimiento’. Pero hoy eso no tiene sentido. Tenemos herramientas y hay que acudir a ellas.
Un momento de la charla en Ciencia en Bulebar. O. C. ¿Y esas herramientas cuáles son? ¿Cómo se trata el dolor hoy en día y cómo debería tratarse? ¿Es todo mayormente químico?
Las unidades del dolor son, deben ser, imprescindibles, y empiezan a estar generalizadas de manera muy interdisciplinar. Depende del tipo de dolor. Si te duele una muela, vas a odontología, te quitan el flemón y desparece el dolor. El dolor agudo lo gestionamos muy bien. ¿Y el dolor de una operación quirúrgica? Antes, dedicarse a la cirugía suponía ser muy rápido con el cuchillo. Cronométrenme, señores. Ahora eso no hace falta. Pensad un momento, si no fuera por esa batería de medicamentos, ¿qué sería una triste operación de apendicitis? Que la hacen como de rutina. Y están levantando todo el tejido adiposo, el conjuntivo, y eso está todo plagado de receptores. La barrera del dolor agudo está bastante controlada.
¿Y el dolor crónico no?
Eso es diferente. Hay, simplificando mucho porque yo no soy clínica, dos vías: una medicamentosa o incluso quirúrgica actuando sobre el nervio; y otra conductual, que es cómo te estás planteando abordar ese dolor. Un ejemplo sencillo. Si tienes miedo a tu dolor, probablemente te va a doler más. A la gente que le tiene miedo a las agujas, –y aprovecho para decir que hay que vacunarse, todo lo que se pueda, de todas– le termina doliendo más y se produce la profecía autocumplida. Y cada vez le va a doler más. Porque va a ir aprendiendo. Una de las cosas que hace el dolor es que activa los mecanismos de aprendizaje de miedo por aversión: si te has pegado un chocazo pues ya no saltarás más de ahí y eso tiene una enorme ventaja adaptativa. Pero qué pasa si tienes miedo. Pues que contraes el brazo y el músculo se queda contraído y la aguja duele más. Y tú esperabas que te doliera y te ha dolido y la próxima vez te va a doler más. ¿Qué hace esa maravilla de personal clínico que sabe una barbaridad? Te pega un golpe primero, para despistarte y que no te duela. Este ‘vamos a aprender a manejar el dolor para no tenerle miedo’ en una cosa tan tonta como un pinchazo, que ayuda a gestionar ese dolor, también tiene un papel en las personas con dolor crónico. Se pueden enseñar distintas estrategias para manejar mejor la ansiedad que produce el dolor. Porque el que duela, deprime. Y no es que estemos un poquito abajo. No, es que el dolor deprime y nos vuelve vulnerables.
¿Y cómo se ubican esas unidades del dolor en el actual contexto de retroceso que vive la sanidad pública?
¿Puedo decir pasapalabra ? A ver, yo lo considero esencial. No negociable. Ahora no hablo como divulgadora, sino como una persona que cree en la necesidad innegociable de una sanidad pública y de calidad que cubra todas las necesidades de la población porque es un derecho irrenunciable. Pero esa en mi opinión. En la sanidad pública y de calidad, el dolor necesita específicamente una atención porque cuando acudes al médico acudes por muchas cosas pero la principal causa es porque te duele, y tratar adecuadamente ese dolor te va a devolver el bienestar al que tienes derecho. Me parece de prioridad uno porque manejar adecuadamente el dolor, de hecho, repercute en el resto de unidades y hace que reaccionemos más rápidamente. Cosas que funcionan muy mal: la fibromialgia. Preparando el libro me he tenido que empollar muchísimos expedientes. Es un dramón añadido. Primero, la mujer va a atención primaria, ya no saben qué hacer y la mandan a neurología. La miran, pero como no hay daño nervioso la mandan a psiquiatría. Que sí, no hay daño nervioso, pero la criatura está nerviosa porque no le para de doler. La vuelven a derivar a neurología. Y así hasta que, por descarte, hacen el diagnóstico. Ojalá, te dicen, tuviera moratones para que se viera. Porque un diagnóstico por descarte es lo contrario a un buen diagnóstico. Eso me lleva a la conclusión de que hace falta investigación básica para que la gente de la clínica pueda hacer algo, hace falta que nosotros, los de la básica, tengamos modelos experimentales buenos, tengamos acceso a la ciencia. Íbamos a salir de todo esto mucho mejor, pero hemos salido como hemos salido y sin ciencia no hay futuro .
Defiende como imprescindible la experimentación con animales. ¿Por qué?
Sin eso, en este caso, está claro. Porque el organismo sufriente es un organismo complejo. A ver, con el máximo rigor y de controles de bioética. Esto no es vamos a subir al Himalaya porque estamos allí. Es vamos a hacer daño a sujetos que hay que contemplar con la máxima atención posible. Ninguna broma con esto. Pero necesitamos esos modelos experimentales porque si no comprendemos cómo va la ruta no podemos interferir con ella. Hay modelos que empiezan a permitir otros accesos y la llegada de la biología molecular nos va a dar muchísimas alegrías. Pero al final, si estás haciendo intersecciones con los nervios o intentando entender una complejidad endocrina hacen falta modelos animales, con el máximo rigor y control, porque son seres vivos a los que hay que tratar con respeto.
Otro asunto. Epidural o parir con dolor.
Si eres una de esas mutantes que son un tanto por ciento de la población, bendita sea, olé tú. Como yo no soy una mutante de esas, yo digo: epidural, derecho constitucional. De nuevo, con personal especializado. ¿Cuál era la principal causa de mortandad de las mujeres en la Edad Media? Las reinas, que es de las que tenemos los datos, morían en el postparto. Eso es así, que no me vendan más historias. Naturales son los volcanes y que le cuenten a La Palma cómo de bueno es natural. No se ha convertido en un problema parir porque parimos en condiciones de seguridad. Otra cosa es la visión de género. Hay que incluir una perspectiva de género en ello para cubrir los abusos y que las unidades sean interdisciplinares.
Porque la violencia obstétrica…
Existe, claro que existe. Es lo que estoy diciendo. Pero una cosa no quita la otra.
Volviendo a lo de no quejarse, ¿cree que se extiende en mayor medida entre las clases más desfavorecidas? Hay un discurso que dice que si te quejas es que no quieres trabajar.
Hay dos cosas. Una es que cuando estás muy atacado te duele menos. El estrés de, por ejemplo, la gacela que intenta huir del tigre que la ha atrapado funciona como un analgésico natural… Así que si tienes muchos problemas, es posible que eso afecte a tu percepción del dolor. Alternativamente la fatiga y el sobreesfuerzo también pueden producir dolor. Otra cosa es que nos digan que nos quejamos para que nos den una baja. Hay que escuchar las patologías. Por otro lado, el menor nivel económico también dificulta el acceso a terapias, analgésicos etc. O sea, que tu gestión del dolor también se hace más difícil. Y esto ya no es fisiología, es política.
¿Cómo ha afectado la pandemia en la percepción del dolor?
No hay nada en lo que la pandemia no haya tenido un efecto. Desde la tasa de publicación en las unidades de investigación pasando por cosas como la salud mental y lo que te rondaré morena. Los procesos de socialización en la adolescencia, la incidencia en la violencia de género… Y luego están los efectos que aún no conocemos de este virus. Los efectos persistentes, por ejemplo, producen problemas que afecta a la atención, producen dolores también persistentes, problemas de movilidad… Nos queda mucho trabajo por hacer y aprovecho de nuevo para insistir en que hay que hacer mucho trabajo en los laboratorios. Cuando alguien dice que no se fía de esta vacuna porque se ha hecho de manera muy rápida, que se lo diga a Katalin Karikó, que llevaba unas cuantas décadas dedicadas al diseño. El problema es que las farmacéuticas no veían la necesidad de lo carísimo que sale el mantenimiento del ultracongelado de esa vacuna. Ha tenido que pasar esto para que la ley de rentabilidad haya cambiado y las empresas farmacéuticas se hayan puesto a hacerlo. De rapidito nada, todo lleva muchísimo trabajo. En resumen, la relación que tenemos con la enfermedad se ha modificado completamente.
Ha habido también un dolor difícilmente controlable, que es el de la pérdida y el no poder despedir a tus seres queridos.
Brutal, brutal, brutal. Eso es gestión del duelo. ¿Y ves por qué hace falta que sea interdisciplinar? Porque tenemos un tiempo para gestionar el duelo. Si se prolonga en el tiempo, necesitamos ayuda clínica. Hay un montón de literatura sobre ello. El cerebro humano es un cerebro social, somos primates. Hemos nacido en grupos familiares. Necesita ese apoyo para gestionar el duelo y nos decimos ‘ea, ea, ea’ y nos damos en el hombro. De repente, resulta que todo ha cambiado. Tú has llevado a alguien al hospital y un astronauta se lo ha llevado y tú no sabes nada, en algunos casos, nada de nada, porque se lo llevaron al palacio de hielo. No se podía ni enterrar para gestionar el duelo. Eso nos ha dejado un trauma que habría que gestionar con las medidas conductuales. Y sí es un dolor. Lo que pasa es que es un dolor asociado a la gestión del duelo, que es la forma en la que nuestro cerebro social se enfrenta a ese trauma. No hay un receptor para la gestión del duelo pero sí está esa región del cerebro, la amígdala y la corteza prefrontal, todo ese circuito del sistema límbico que está gestionando las emociones y que se enfrenta a una catástrofe mundial. No nos engañemos, nadie estaba preparado, se sabía la teoría, pero el mundo se paró. Yo le decía a mi alumnado, cuando se reinstauraron las clases, ‘pero mirad las estadísticas, se cae un avión entero todos los días’. Ese era el nivel de mortandad.
Susana Pilar Gaytán Guía, en su despacho. O. C. Pero dadas muchas de nuestras actuaciones posteriores como sociedad es como si nos olvidáramos pronto, es como si dejara de doler.
Claro, porque es adaptativo. Tenemos que mirar qué nos ha dejado, porque ha dejado un rastro y ahí entran las unidades de salud mental. Cuando te hacen una operación, te duele menos, pero tienes que quitarte los puntos.
Mucha gente con dolor no iba al médico por miedo en esos meses.
Y los datos apuntan a que se va a producir un agravamiento. Cuanto antes actúes, más rápidamente puedes utilizar todo el arsenal terapéutico. Pero si llegas muy mal, las posibilidades son menores. Te daba miedo. Y cuando no era miedo es que no había atención primaria en persona, el sistema estaba sobresaturado.
¿Cuál es el principal o uno de los principales retos en cuanto al dolor oncológico?
La batería farmacológica del control del dolor oncológico está progresando mucho pero tenemos los dos tipos de padecimiento. El dolor producido por el órgano que no funciona adecuadamente, que es en sí la patología oncológica, incluso el que produce la propia terapia. Y luego hay otro, que es que enfrentarse a toda esta medicación puede ser muy largo en el tiempo y puede provocar depresión. Sin duda, el cáncer nos vuelve vulnerables. Me impresionó mucho una entrevista con un responsable de la unidad del dolor que contaba que cuando empiezan a un paciente a tratarle sus niveles de serotonina, decía que le daba igual que tuvieran que quitarle los analgésicos, pero que no volviera “eso”. “Eso” era la depresión: un dolor que le parecía más insufrible que el que le generaba su propia patología oncológica. La depresión es una enfermedad muy seria que necesita su propio abordaje. Para el otro dolor tenemos muchas herramientas, algunas tan ponentes y bien conocidas como los opiáceos .
¿Podríamos llegar a una situación como la que se vive en EEUU?
Es más difícil, porque la plaga del fentanilo se construye desde una campaña publicitaria feroz en la que esas compañías venden oxicodina en supermercados enormes. A la gente se le equiparó la oxicodina con la aspirina. Había médicos que se sentían estafados porque las farmacéuticas decían que no había efectos secundarios. ¿Cómo que no? Y paralelamente la gente tenía acceso a opiáceos que eran legales, se estaba generando una sensación de seguridad.
¿Los cuidados paliativos son herramientas contra el dolor?
Innegociables. Una persona tiene que poder decidir bien morir. Ya está. Es un derecho. Es muy importante. Quiero conocer cuáles son mis derechos y tomar mis elecciones como ciudadanía, porque habrá gente que podrá soportarlo y otra gente no. A mí me aterra el dolor.
¿Qué opina de la regularización del cannabis?
Esta es mi opinión personal. Yo entiendo raro esto de que haya drogas de primera y de segunda. Igual lo que debería hacer el Estado es controlar que lo que se venda sea lo que se venda de verdad, con la seguridad que supone ese control sanitario. Y, además, explicarle a la gente que esto inocuo no es, las drogas son muy malísimas. Son medicamentos y encima son psicotrópicos. Estamos hablando de una cosa muy seria que puede alterar el cerebro.
¿Habrá medicamentos a la carta?
A eso vamos. El aporte de todos mis compis de biología molecular. Están avanzado mucho en algunas patologías. Por ejemplo, en la artritis han empezado a encontrar la molécula que media la respuesta inflamatoria. Y si encuentro esa señal y la bloqueo no hay dolor. Tienes que identificar qué molécula te produce a ti ese dolor.
¿Por qué tenemos la sensación de que ahora nos duele más que antes? ¿Hay más dolor o es eso, una sensación?
Ahora se diagnostica más. Hay que tirar de los datos de sociología, pero ¿cuánta gente había de cien años hace 30 años? El Cid era un anciano y tenía treintaytantos . Ahora a los 30 estás empezando a vivir. Ahora le pones nombre y apellidos a cosas que antes no lo tenían. Piensa también en la población europea, que pasó por dos guerras mundiales. La gente que llegó a la edad adulta no tenía el mismo perfil. Fíjate que estamos teniendo ahora problemas como la gestión de las pensiones.
Una de sus líneas de investigación incide en combatir, en ayudar a las víctimas de violencia de género desde la fisiología. ¿En qué consiste este proceso?
Ante todo, educación, educación y educación. Nos hace ser respetuosos y nos enseña que la persona que tenemos delante tiene los mismos derechos que tú. Esa es la linea general, la educación. Mi línea de investigación está centrada en la violencia de género, pero se puede pasar a cualquier situación de violencia en la que haya relación afectiva entre las personas. Porque como marco general, la especie humana es un primate, con un cerebro muy emotivo, que se estructura sobre los apegos. Y hay una hormona sobre todo, la oxitocina, que está vinculada con ese proceso de apego. Hay más. Está el cortisol, que responde a las situaciones de estrés. Está la vasopresina, que da mucho juego porque sus receptores están asociados a que seamos monógamos o no. Y está, como digo, la oxitocina. Por ejemplo, nos montamos mirándonos a la cara. Ese impacto afectivo es importante. El orgasmo está mediado por oxitocina. Y el parto. La oxitocina garantiza la protección del bebé. En los dos géneros. Porque puedes medir la cantidad de oxitocina en la saliva de la mami y también del papi si sabe qué es el apiretal, lo lleva al cole y esas cosas. Con ese nivel de oxitocina, garantizo el cuidado parental y la estabilidad de la pareja.
Pues cuando te maltrata tu pareja, cuando sufres violencia de género, hay una relación de apego. En ese mantenimiento de la ruta del maltrato hay una relación de apego. Ahí hay unos niveles de oxitocina que hacen lo que hacen normalmente, que es que tu cerebro disminuya la capacidad de respuesta porque le quieres mucho y perdonas. Esa era la hipótesis y demostramos que así era. Aunque el estudio no está finalizado: no tenemos datos de mujeres sufriendo fase aguda de violencia. Tenemos la de recuperación. Los niveles de oxitocina eran más altos y, por tanto, eran más vulnerables, se vuelven más vulnerables.
¿Y después?
Superada la situación, cuando la mujer ya tenía su propia casa, su nueva vida, nuestros datos probaron que se recuperaban esos niveles normales… Que la oxitocina alta es magnífica: ¡Cuando no hay violencia! Eso es maravilloso porque te lo pasas genial con tus cachorros y con tu pareja. Y eso tiene una enorme ventaja adaptativa porque estabiliza la protección y el cuidado.
El problema surge cuando una de las partes maltrata porque la víctima tiene menos herramientas para defenderse. Por tanto, la conclusión es que en el proceso de recuperación de estas mujeres hay que gestionar también el apego porque aquí está funcionando en contra de ellas. Es otra vía más para ayudar a estas mujeres a recuperar la vida a la que tienen derecho. Es que tenemos derecho al bienestar, tenemos derecho a ser felices, tenemos un cerebro emotivo que ha nacido para quererse, para cuidarse, para ser altruistas. Que somos unos monos encantadores.
